Inschrijven | Huisartsenpraktijk De Duinen

Inschrijfformulier

Per juni 2025 nemen wij (tijdelijk) geen nieuwe patiënten aan.

(Inschrijvingen na die datum worden NIET verwerkt)

Volledige naam

Geslacht

E-mail

Straat + nummer

Postcode

Woonplaats

Mobiele telefoon

Identificatie

ID-Kaart

Paspoort

Rijbewijs

Document nummer

BSN Nummer

Zorgverzekeraar

Polis-, relatienummer

Gewenste apotheek

Ik geef mijn vorige huisarts toestemming om mijn medische gegevens over te dragen aan Huisartsenpraktijk De Duinen

Naam vorige huisarts

Gemeente vorige huisarts

Staan er al familieleden/partner/kinderen ingeschreven in de praktijk?

Nee

Zo ja, wie? ( naam en geboortedatum )

Bent u bekend met chronische ziekte waarvoor u medicatie gebruikt?

Nee

Zo ja, welke chronische ziekte?

Eventuele opmerkingen/vragen

Hierbij geef ik toestemming voor het elektronisch uitwisselen van medische gegevens aan mijn apotheek, zorgverleners en de dokterspost. Zie www.volgjezorg.nl voor meer informatie.

Afspraak maken?

inplannen

Inschrijfformulier

Afspraak maken?

het team